Prov. de Buenos
Aires
Resolución
304/2007
Autoriza a practicar
aborto en hospitales públicos
LA PLATA, 29 ENERO
2007
Visto el
expediente nº 2900-41643/06, por el cual la Subsecretaría de Coordinación y
Atención de la Salud propicia la aprobación del “PROGRAMA PROVINCIAL DE SALUD
PARA LA PREVENCION DE LA VIOLENCIA
FAMILIAR Y SEXUAL Y LA
ASISTENCIA A LAS VICTIMAS” y sus Protocolos de DETECCION Y
ASISTENCIA A MUJERES VICTIMAS DE MALTRATO, DE ABORTO NO PUNIBLE Y DE ACCIÓN ANTE
VICTIMAS DE VIOLACIÓN, y
CONSIDERANDO:
Que dicho
Programa se crea como órgano encargado de proponer políticas, convocar a la
concertación, diseñar y ejecutar en el ámbito de este Ministerio acciones de
prevención atención y apoyo en las personas involucradas en hechos de violencia
familiar y sexual, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida de la
población desde una perspectiva de género;
Que
asimismo, las acciones propuestas se realizarán en forma articulada con otras
áreas de este Ministerio, relacionadas con la salud mental, prevención, la
promoción en la comunidad, la emergencia y la capacitación de los equipos de
salud;
Que los
objetivos del mismo son desarrollar acciones de prevención con el fin de
sensibilizar a la población en general en el tema de violencia familiar y sexual
y concienciar a las mujeres y niños en la defensa de sus derechos, desarrollar
acciones de atención y apoyo a las personas involucradas en hechos de violencia
familiar y sexual y proponer el abordaje intersectorial de la problemática,
convocando a otras instancias de la gestión pública, instituciones públicas y
privadas y organizaciones sociales;
Que por lo
expuesto, resulta procedente aprobar el referido Programa y sus
Protocolos;
Por
ello,
EL MINISTRO
DE SALUD RESUELVE
Artículo
1º.- Aprobar el “PROGRAMA PROVINCIAL DE SALUD PARA LA PREVENCION DE LA VIOLENCIA
FAMILIAR Y SEXUAL Y LA
ASISTENCIA A LAS VICTIMAS” y sus PROTOCOLOS DE DETECCION Y
ASISTENCIA A MUJERES VICTIMAS DE MALTRATO, DE ABORTO NO PUNIBLE Y DE ACCION ANTE
VICTIMAS DE VIOLACIÓN, cuyo original pasa a formar parte integrante de la
presente.
Artículo 2º
.- Regístrese, comuníquese y archívese.
RESOLUCION Nº:
304
Lic. Claudio Mate
Rothgerber
Ministro de Salud de la
Pcia. de Buenos Aires
Provincia de Buenos
Aires
PROGRAMA PROVINCIAL DE
SALUD PARA LA
PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL Y LA ASISTENCIA A LAS
VÍCTIMAS
1.
FUNDAMENTACION
Según el
Informe Mundial de la OMS sobre la Violencia y la Salud, realizado en Ginebra,
en el año 2004, cada año más de 1,6 millones de personas en todo el mundo
pierden la vida violentamente.
La OMS
define a la violencia como “el uso deliberado de la fuerza física ò el poder, ya
sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona, grupo o
comunidad que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte,
daños sicológicos, trastornos del desarrollo ò privaciones
“
En 1980 se
establece la unidad de Salud de la Mujer de la OMS (WHD) para promover y
coordinar las actividades de salud y desarrollo de la mujer en todos los
programas de la OMS.
El objetivo general de WHD es contribuir a la promoción y el
mejoramiento de la salud y los derechos de la mujer, y a la elaboración de
programas y la formulación de políticas en materia de salud que promuevan la
igualdad y la equidad de género para la mujer en este campo.
Su trabajo
actual está orientado a integrar una perspectiva de género en la investigación,
las políticas y los programas de salud, además de aumentar los conocimientos
sobre temas específicos de la salud de la mujer que han sido descuidados, como
la violencia contra la mujer y la mutilación genital femenina.
La
información disponible a nivel mundial se centra en la violencia en la familia,
la violación y la agresión sexual, la violencia contra la mujer en situaciones
de conflicto y desplazamiento, al igual que la violencia contra la niña. Asimismo, se
exploran las consecuencias de la violencia en la salud de la mujer y la función
que pueden desempeñar los trabajadores de salud pública en los esfuerzos
multisectoriales para poner fin a la violencia.
En los años
noventa la violencia contra la mujer surgió como centro de atención e interés de
las organizaciones internacionales.
En 1993
la Asamblea
General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración sobre la
Eliminación de la Violencia contra la Mujer, Resolución de las Naciones Unidas
48/104 (444). Esta define la violencia contra la mujer como "todo acto de
violencia basado en el género que tiene como resultado posible o real un daño
físico, sexual o psicológico, incluidas las amenazas, la coerción o la privación
arbitraria de la libertad, ya sea que ocurra en la vida pública o en la vida
privada. " Abarca, sin carácter limitativo, "la violencia física, sexual y
psicológica en la familia, incluidos los golpes, el abuso sexual de las niñas en
el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violación por el marido, la
mutilación genital y otras prácticas tradicionales que atentan contra la mujer,
la violencia ejercida por personas distintas del marido y la violencia
relacionada con la explotación; la violencia física, sexual y psicológica al
nivel de la comunidad en general, incluidas las violaciones, los abusos
sexuales, el hostigamiento y la intimidación sexual en el trabajo, en
instituciones educacionales y en otros ámbitos, el tráfico de mujeres y la
prostitución forzada; y la violencia física, sexual y psicológica perpetrada o
tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra. "
Tanto en
la
Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo
(CIPD) de 1994 como en la Cuarta Conferencia
Mundial sobre la Mujer de 1995 en Beijing, las organizaciones
de mujeres de distintas partes del mundo abogaron por la terminación de la
violencia basada en el género como problema de alta prioridad (479).
El Programa
de Acción de
El Cairo reconoció que la violencia basada en el género es un
obstáculo para la salud y los derechos reproductivos y sexuales de la mujer, y
la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing dedicó una sección entera al
tema de la violencia contra la mujer.
En marzo de
1994 la Comisión sobre Derechos Humanos designó a la primera Relatora
Especial sobre la Violencia contra la Mujer y la autorizó a
investigar los abusos de los derechos humanos de la mujer (479).
En 1994 la
Organización de Estados Americanos (OEA) negoció la Convención
Interamericana para Prevenir, Castigar y Erradicar la Violencia
contra la Mujer.
Desde 1998, 27 países latinoamericanos han ratificado la
convención (82).
En mayo de
1996 la 49ava. Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución (WHA49.25) en
la que se declara la violencia como una prioridad de salud pública (479). Así
mismo apoya las recomendaciones efectuadas en las conferencias internacionales
previas para acometer el problema de la violencia contra la mujer y la niña y
abordar sus consecuencias para la salud y exhorta a la acción concertada de los
gobiernos.
En
septiembre de 1998 el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) reunió a 400
expertos de 37 países para discutir las causas y los costos de la violencia en
el hogar, y las políticas y programas para abordarla. El BID financia
actualmente proyectos de investigación y demostración sobre la violencia contra
la mujer en seis países de América Latina.
En 1998
UNIFEM lanzó campañas regionales en África, Asia y el Pacífico y América Latina
destinadas a llamar la atención sobre el problema de la violencia contra la
mujer en el mundo (502). UNIFEM también administra el Fondo Fiduciario en Apoyo
de las Medidas para Eliminar la Violencia contra la Mujer, iniciativa que desde
1996 ha
desembolsado US$ 3,3 millones para 71 proyectos en distintas partes del mundo
(503).
En 1999 El
Fondo de Población de las Naciones Unidas declaró que la violencia contra la
mujer es “una
prioridad de la salud pública” (445)
La violencia
contra la mujer está presente en la mayoría de las sociedades pero a menudo no
es reconocida y se acepta como parte del orden establecido. La información de
que se dispone sobre el alcance de esta violencia a partir de estudios
científicos es todavía relativamente escasa. Sin embargo, la violencia contra la
mujer en el hogar se ha documentado en todos los países y ambientes
socioeconómicos, y las evidencias existentes indican que su alcance es mucho
mayor de lo que se suponía.
En distintas
partes del mundo, entre 16% y 52% de las mujeres experimentan violencia física
de parte de sus compañeros, y por lo menos una de cada cinco mujeres son objeto
de violación o intento de violación en el transcurso de su vida. Es también sabido que la
violación y la tortura sexual son usadas sistemáticamente como armas de
guerra.
Es clara la
necesidad de nuevas investigaciones sobre la conexión entre los aspectos de
derechos humanos, jurídicos y económicos y las dimensiones de salud pública de
la violencia.
Las mujeres
tienen derecho a vivir una vida libre de violencias. Por lo tanto, la violencia
contra las mujeres, en sus distintas expresiones, es una violación grave a sus
derechos humanos fundamentales.
La violencia
contra las mujeres siempre tiene un impacto severo en su salud física y
mental, y debe considerarse como un problema de salud pública de primera
prioridad.
Las mujeres
deben tener acceso amplio y oportuno a la información y orientación respecto a
leyes e instrumentos que las protegen y cómo utilizarlos.
Las mujeres
agredidas deben ser acogidas con prontitud, sensibilidad, respeto y empatía por
las distintas instancias encargadas de su atención, en especial, por el personal
de la salud, personal policial y judicial. Deben recibir, además, los servicios
necesarios para aminorar los daños a su salud integral y prevenir embarazos no
deseados y contagio de infecciones de transmisión sexual, en caso de sexo
forzado.
La violencia
basada en el género debe ser enfrentada a partir de un enfoque
multidisciplinario y multisectorial; su erradicación debe constituir, además, un
compromiso de la sociedad en su conjunto en términos de eliminar la
“naturalización” de la violencia contra las mujeres y toda conducta
discriminatoria que las afecte.
La decisión
de proteger la salud integral de las mujeres a lo largo de todo su ciclo vital,
defiende y promueve una cultura de paz, de igualdad y equidad como condición
central de la vida, integridad y salud de las mujeres y de la población en
general.
En todo el
mundo, se ha calculado que la violencia contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad
entre las mujeres en edad reproductiva tan grave como el cáncer y es mayor que
los accidentes de tránsito y la malaria combinados.
Un cúmulo de
evidencias que se multiplica rápidamente indica que la experiencia de la
violencia en la mujer tiene consecuencias directas no sólo para su propio
bienestar, sino también para el de sus familias y comunidades. Además de huesos
rotos, quemaduras de tercer grado y otras lesiones corporales, el maltrato puede
tener consecuencias para la salud mental a largo plazo, como es la depresión,
los intentos de suicidio y el síndrome de estrés postraumático.
La violencia
que incluye agresión sexual también puede causar enfermedades de transmisión
sexual, embarazos no deseados y otros problemas de salud sexual y reproductiva.
En el caso de la niña, las consecuencias para su salud pueden persistir en su
vida adulta.
La violencia
contra la mujer también puede tener repercusiones intergeneracionales. Por
ejemplo, los varones que son testigos de las golpizas que sus madres reciben de
sus compañeros tienen mayor probabilidad que otros niños de usar la violencia
para resolver desacuerdos cuando sean adultos. Las niñas que presencian el mismo
tipo de violencia tienen mayor probabilidad que otras niñas de establecer
relaciones en las que serán maltratadas por sus compañeros.
Por lo
tanto, la violencia tiende a transmitirse de una generación a la
siguiente.
Un paso
necesario para romper esta cultura del silencio y opresión, es visibilizar ante
la opinión pública las distintas formas de violencia contra las mujeres:
violencia doméstica, violencia sexual, acoso sexual, violencia psicológica,
abusos y hostigamientos, violencia económica, tráfico de
mujeres, etc., y su
impacto directo en la salud integral de las mujeres
agredidas.
La violencia doméstica, la más extendida
de todas las expresiones de la violencia con base en el género, puede
manifestarse por agresiones físicas directas como golpes de diversa intensidad,
con las manos, con instrumentos o armas; quemaduras; intento de ahorcamiento;
abuso y violación sexual. Y
también por violencia psicológica, a través de
ofensas, humillación, coerción, descalificación, chantajes, amenazas de tipo
económico o emocional, control de lo que se dice o hace, de la forma en que se
viste, de las amistades, de las relaciones con la familia, con los compañeros
de
trabajo, etc. En casos extremos, pero cada vez más habituales, puede
llegarse al asesinato de la mujer, o sea, cometerse un femicidio.
La mujer
agredida, además de las lesiones físicas graves o menos graves, presenta baja
autoestima, depresión, temor permanente, sentimientos de vergüenza y
humillación, dependencia emocional hacia su pareja y temor al abandono,
aislamiento. Asimismo, minimiza la extensión e intensidad del
abuso que
recibe y, al mismo tiempo, se siente culpable por lo que
sucede.
La violación, también un fenómeno muy
extendido y que afecta a mujeres sin distinción de edad, raza o clase social,
constituye la mayor expresión de poder de una persona sobre otra. Más allá de lo
sexual, es un acto de dominación y control que despoja a las mujeres de su
dignidad y de sus más
elementales derechos humanos.
A menudo las
mujeres violadas se ven juzgadas ellas mismas como instigadoras de la violación,
ya sea por su forma de vestir, por caminar en lugares solitarios, peligrosos y a
horarios imprudentes; o bien coloca en tela de juicio su conducta sexual
anterior, lo que sin duda las revictimiza gravemente.
Depresión,
ansiedad, alteraciones del sueño, pesadillas recurrentes, sentimientos de
humillación y autoculpabilización, problemas en el ejercicio de la sexualidad,
posibilidad de embarazo y contagio de alguna infección de transmisión sexual,
incluido el VIH/SIDA, son las principales consecuencias,
aunque no las
únicas.
Uno de los
delitos que menos se notifica son los abusos sexuales hacia niñas/os y en
particular el incesto. La gran mayoría de las víctimas de abuso sexual infantil
son niñas quienes son atacadas por varones mayores, frecuentemente sus padres,
padrastros, tíos o amigos cercanos de la familia.
Estos hechos
tienen también enormes repercusiones en su vida futura.
Se ha
comprobado que la victimización sexual a una edad temprana puede impedir que las
niñas se protejan a sí mismas cuando llegan a su vida adulta, ya que tienen
dificultades en considerarse personas con valor, dignidad y
derechos.
El acoso u hostigamiento sexual es, por
último, una realidad que enfrentan muchas mujeres en el entorno laboral o
educacional. Puede considerarse una forma de coerción sexual que se basa en el
poder del acosador, y en su potencial para afectar el estatus económico, laboral
o académico de la víctima.
Aunque no
necesariamente implica el uso de la fuerza, afecta el bienestar físico y mental
de la mujer, su autoestima, y su capacidad de relacionarse normalmente con otras
personas. Algunos de los
sentimientos que surgen ante un hecho de acoso son: ira, miedo, depresión,
accesos de llanto, ansiedad, irritabilidad, baja autoestima, sentimientos de
humillación y alienación, y un sentimiento de impotencia y
vulnerabilidad.
En
la provincia de Buenos Aires, durante 2005, hubo más de 8800 denuncias en las
comisarías de la Mujer y 123 homicidios consecuencia de la violencia familiar.
En
la Ciudad de Buenos Aires, en el mismo período, se brindó asistencia en los
Centros Integrales a 3669 víctimas, según datos de la Dirección General de la
Mujer.
Los
datos alarmantes en la provincia de Buenos Aires, nos reflejan que hay un delito
sexual por día y que muere una mujer cada dos días.(octubre de
2006)
El problema
de la violencia contra la mujer
es enorme y preocupante. No hay respuestas fáciles. El sector
de la salud no puede resolverlo por sí solo. Pero la sensibilidad y el
compromiso pueden empezar a marcar una diferencia.
El sistema
de atención de salud juega un papel importante junto con muchos otros sectores,
como los servicios judiciales, policiales y sociales. Sin embargo, los sistemas
mencionados no están en general preparados para abordar las consecuencias de la
violencia o incluso reconocer los signos.
Los
trabajadores de salud deben estar capacitados para reconocer los signos obvios
de la violencia al igual que los más sutiles y para satisfacer las necesidades
de salud de la mujer en este sentido. Las personas que trabajan en la comunidad,
los centros de salud y los consultorios pueden oír rumores que una mujer está
siendo golpeada o un menor abusado, o advertir pruebas de la violencia cuando la
mujer se hace atender por otras afecciones.
Los que
trabajan en los departamentos de urgencias en los hospitales pueden ser los
primeros en examinar a una mujer lesionada por violación o violencia en el
hogar.
Ellos pueden
garantizar que se asignen recursos para recoger datos, formular normas para
mejorar la identificación y el manejo del maltrato, además de asesoramiento y
sensibilización del personal. Pueden propiciar contactos interinstitucionales
para desarrollar distintas respuestas a las necesidades de las mujeres y las
niñas maltratadas.
Desde una
perspectiva de salud pública, es igualmente importante que existan programas
sólidos de prevención y servicios de apoyo legales y sociales bien
coordinados.
2.
OBJETIVOS
Son
objetivos del Programa Provincial de Salud para la Prevención de la Violencia
Familiar y Sexual y la Asistencia a
Victimas:
Desarrollar
acciones de prevención con el fin de sensibilizar a la población en general en
el tema de violencia familiar y sexual y concientizar a las mujeres y niños en
la defensa de sus derechos.
Desarrollar
acciones de atención y apoyo a las personas involucradas en hechos de violencia
familiar y sexual.
Proponer el
abordaje intersectorial de la problemática, convocando a otras instancias de la
gestión pública, instituciones públicas y privadas y organizaciones sociales.
3.
DESCRIPCIÓN
El Programa
Provincial de Salud para la Prevención de la Violencia Familiar y
Sexual y la Asistencia a Victimas se crea como órgano encargado de proponer
políticas, convocar a la concertación, diseñar y ejecutar en el ámbito del
Ministerio de Salud acciones de prevención, atención y apoyo a las personas
involucradas en hechos de violencia familiar y sexual, contribuyendo así a
mejorar la calidad de vida de la población desde una perspectiva de género. Las
acciones propuestas se realizarán en forma articulada con otras áreas del
Ministerio de Salud relacionadas con la salud mental, la prevención, la
promoción en la comunidad, la emergencia y la capacitación de los equipos de
salud.
Tiene cinco líneas de
intervención:
3.1. Capacitación a profesionales de la
salud
3.2. Prevención de la violencia de género,
familiar y sexual
3.3. Atención a las víctimas de violencia de
género, familiar y sexual
3.4. Investigación y
registro
3.5 Articulación
interinstitucional
3.1 Capacitación de Profesionales de la
Salud
Se realizarán cursos de capacitación para el
personal de salud de hospitales y de los centros del primer nivel de atención de
las diferentes áreas y servicios relacionados con la problemática de la
violencia:
Enfermería
Emergencias
salud mental
ginecología y
obstetricia
clínica médica
pediatría
servicio social
Son objetivos de las
capacitaciones:
el abordaje interdisciplinario de la
problemática de la violencia familiar y sexual desde una concepción integral de
la salud y de la defensa de los derechos humanos.
la protocolización de las actuaciones ante
casos de violencia familiar y sexual
el desarrollo de actividades de prevención en
el hospital y fundamentalmente en los centros de primer nivel, en el seno de la
comunidad.
3.2. Prevención de la Violencia familiar y
sexual
Se prevé la
realización de Campañas
de Sensibilización en el marco del Día Internacional de la Mujer (8 de marzo) y
el Día Internacional de la
No Violencia contra la Mujer,(25 de noviembre) en hospitales y
centros de salud que incluyen acciones de movilización social (jornadas, ferias,
festivales, reuniones de Mesas Multisectoriales y acciones de capacitación
(charlas, talleres).
Las
campañas constituirán una estrategia comunicacional, que consiste en el diseño y
difusión de spot, en medios de comunicación televisiva, así como el diseño y
difusión de cuñas radiales, jingles publicitarios, también se
distribuirán folletos
informativos. La
estrategia comunicacional consiste además en participar en programas radiales,
televisivos envío de notas de prensa, etc.
Se
facilitará el desarrollo de proyectos de prevención de la violencia con la
comunidad a cargo de los equipos de hospitales y centros de
salud.
3.3. Atención a las Víctimas de Violencia Familiar y
Sexual
a) Los Centros Emergencia
Mujer CEM
Se propiciará la creación de equipos
interdisciplinarios en los hospitales para la atención de las víctimas de la
violencia familiar y sexual. Estos equipos integrados por médico/a, enfermero/a,
psicólogo/a, trabajador/a social brindarán atención tanto en la emergencia como
en el seguimiento a largo plazo, con la finalidad de lograr la asistencia de las
diferentes lesiones, el cese de los actos de violencia, facilitar el acceso a la
justicia a las víctimas, así como promover su recuperación emocional y social.
Las
actividades de los profesionales serán efectuadas en base a
protocolos.
Los derechos
y obligaciones correspondientes a estas actuaciones son las emanadas del acto
profesional, tanto en lo que concierne a la prestación brindada como al registro
de la misma.
b) Línea de Emergencia:
107
Se
capacitará a los/as operadores de la línea 107 para orientar en los servicios de
atención en el sistema de salud, ante situaciones de violencia de género y
familiar; así como también los lugares donde deben llamar o dirigirse las
personas que eventualmente consulten.
3.4. Investigación y
Registro de atención en violencia familiar y
sexual
El Programa
cuenta con una línea de intervención de Investigación y Registro, en la que se
diseñara y pondrá en práctica un Sistema de Registro, a través del cual se
reporte el número de personas que acudan a diario a los servicios mencionados;
así como determinadas características de los actos. Completan esta línea de
intervención el diseño de diferentes trabajos de investigación cuantitativa y
cualitativa de manera de poder profundizar el diagnóstico de la situación a fin
de facilitar el diseño de políticas que respondan a tan grave problemática
social.
Se
propiciará la coordinación y creación de un registro único a nivel nacional del
sistema de salud, como mecanismo necesario para el diseño de políticas de
atención y prevención de la violencia contra la mujer.
3.5
Articulación Interinstitucional
Se
propiciará el fortalecimiento de la articulación interinstitucional, previsto en
la Ley 12569. Debido a la gran cantidad de actores gubernamentales y sociales
involucrados, es fundamental fortalecer los lazos de actuación, entendiendo al
Estado provincial como un agente de prevención y atención de la violencia más
allá del organismo que haya iniciado la actuación en cada caso particular.
Si bien el
organismo responsable de programa provincial de violencia contra la mujer será
el encargado de convocar, fijar agenda, etc., el o la responsable del presente
programa, será la encargada por el Ministerio de asistir y facilitar las
políticas de articulación interinstitucional.
PROTOCOLO DE DETECCIÓN Y
ASISTENCIA A MUJERES
VICTIMAS DE
MALTRATO
Los
profesionales de la salud, se encuentran en una posición privilegiada para
detectar posibles situaciones de violencia doméstica a través de la consulta
programada, a demanda y de urgencia.
La
identificación de las víctimas de maltrato es una tarea difícil, ya que la mujer
no suele estar dispuesta a manifestar su situación de abuso o maltrato, llegando
incluso a negarlo. Las mujeres que vienen a consulta declarando que han sufrido
una agresión física son tan solo una pequeña parte de las que sufren
violencia.
Muchas
acudirán a la consulta reiteradamente con síntomas inespecíficos, motivos
banales, manifestaciones somáticas o síntomas psíquicos poco específicos que
pueden ocultar una situación de malos tratos.
Las
consultas reiteradas pueden constituir una llamada de atención de la mujer ante
un problema que no se atreve a revelar directamente.
El
diagnóstico de una situación de
maltrato se iniciará con la identificación de la posible existencia de los
síntomas y señales que figuran más abajo. Los datos obtenidos de la anamnesis,
exploración física e historia social y familiar de la paciente pueden orientar
al profesional sanitario sobre la existencia de malos
tratos.
SIGNOS Y SEÑALES DE
ALERTA DE MALTRATO
FÍSICOS
•
Cefalea.
• Dolor
torácico y/o palpitaciones.
• Dolor
osteoarticular de diferentes localizaciones.
• Trastornos
digestivos.
•
Parestesias, mareos inespecíficos.
•
Astenia.
•
Traumatismos de diversa intensidad, fracturas.
• Hematomas
en diferentes fases evolutivas.
•
Quemaduras, erosiones.
• Epistaxis
frecuentes.
• Fracturas
de tabique nasal de repetición.
• Pérdida de
piezas dentales.
•
Enfermedades de transmisión sexual.
PSICOLÓGICOS
• Trastornos
ansioso-depresivos.
• Confusión,
inseguridad, miedo, accesos de llanto.
•
Hipervigilancia.
• Ideación
suicida.
• Trastornos
de la alimentación.
• Abuso de
sustancias (tóxicos, psicofármacos).
• Trastornos
del sueño.
SOCIALES
•
Aislamiento social.
• Bajas
laborales de repetición.
• Retraso en
la solicitud de asistencia prenatal.
•
Desnutrición.
•
Depresión.
• Abuso de
sustancias.
• Abortos
“espontáneos” frecuentes.
• Partos
prematuros.
• Recién
nacido de bajo peso al nacer.
• Lesiones
fetales.
•
Angustiada, más triste.
• Temerosa,
asustadiza.
• Tendencia
a la infravaloración, baja autoestima.
• Actitud
vergonzosa, sumisa.
•
Comportamiento evasivo para proporcionar información.
• Relato
discordante con las lesiones.
• Solicitud
tardía de asistencia a las lesiones.
•
Agotamiento físico y psíquico.
•
Incumplimiento terapéutico reiterado.
• Anulación
de las citas concertadas o ausencia reiterada a las
mismas.
• Excesiva
preocupación por su pareja o, por el contrario, comportamiento
despectivo.
• Intenta
controlar la entrevista.
• Responde a
las preguntas de forma continuada sin dejar intervenir a la
mujer.
En los
casos de sospecha o en que se aprecien signos y síntomas indicativos de malos
tratos, es necesario llevar a cabo una serie de actuaciones que conduzcan a la
identificación del posible caso.
LA
ENTREVISTA
La actitud
que tomen los profesionales ante esta situación marcará la evolución de todo el
proceso diagnóstico y terapéutico. La empatía y el acercamiento a la paciente
sin reparos ni juicios previos favorecen la comunicación. El exceso de
respeto hacia este tema, el miedo a implicarse y a la afectación personal se
convierten en obstáculos que dificultan una correcta
relación.
• Debe
crearse un clima de confianza donde la paciente se sienta protegida y
comprendida.
. Es imprescindible que
la entrevista se realice a solas, sin la presencia del esposo o familiar
acompañante.
• Establecer
una escucha activa que permita captar lo que expresa verbalmente la paciente, la
carga emocional asociada y las demandas implícitas en la
comunicación.
• Aclarar
desde el principio las siguientes cuestiones:
- que se
cree su versión y que es entendida.
- que no
tiene por qué sufrir maltrato.
- que el
maltrato no es inherente a la vida en pareja.
- que se le
puede ofrecer ayuda y apoyo.
- que no es
un hecho aislado, sino que se trata de una situación que afecta a millones de
mujeres en todo el mundo.
- reforzar
el mensaje de su derecho a vivir sin violencia.
• Evitar los consejos y
la toma de decisiones por la paciente.
No emitir juicios
sobre la situación.
Nunca aconsejar que intente detener la violencia adaptándose a
los requerimientos y forma de ser de su pareja, pues de forma indirecta podemos
transmitir que ella es responsable de dicha violencia si no se
somete.
• En el
supuesto de que la mujer no quiera o pueda hablar del tema y exista una sospecha
firme de presencia de malos tratos, se debe transmitir un alto grado de interés
en el tema y que en cualquier momento podrá acudir a la consulta para tratarlo.
El hecho de aceptar que se es víctima de malos tratos supone un shock para la
mujer, costándole reconocer que se halla inmersa en un ciclo de violencia.
Además, muchas mujeres que se saben maltratadas no quieren que se conozca su
situación ni denunciar a su pareja.
• En la
entrevista, además se valorará:
- La situación familiar: apoyo de
familiares, relaciones con estos, tipo de vivienda, número de
convivientes.
- La situación social: amigos y vecinos,
si dispone de algún lugar donde vivir en el caso de que abandone el
domicilio.
- Los recursos económicos con los que
cuenta, si tiene algún tipo de cualificación laboral que le permita acceder al
mercado laboral.
EXPLORACION FÍSICA Y
PSÍQUICA
Presencia de
lesiones físicas: se debe examinar todo el cuerpo de la
paciente.
Los
maltratadores “aprenden” a pegar y con el tiempo suelen hacerlo en zonas que
quedan ocultas. En caso de encontrar lesiones, deben consignarse los siguientes
aspectos en la historia clínica:
• naturaleza
(contusión, hematoma, erosión, herida, excoriación, mordedura, quemadura), forma
y longitud.
•
disposición: es frecuente que existan lesiones frontales en cabeza, cuello,
tórax, abdomen y genitales. Se prestará atención a la posible existencia de
lesiones indicativas de defensa, como hematomas en la cara interna de antebrazos
y lesiones en zonas no visibles.
• data de
las lesiones. Esta información es prioritaria para precisar la evolución, así
como para la valoración pericial del forense en caso de iniciarse un proceso
judicial. Conviene tener en cuenta el siguiente cuadro, para evaluar este
ítem:
Coloración
de las lesiones en función del tiempo de evolución
Coloración Tiempo de
evolución
Negro – azul
oscuro Inmediato (< 1 día)
Rojo,
violáceo 1 – 5 días
Rojo púrpura
5 – 7 días
Verdoso 7 –
10 días
Amarillento
> 2 semanas
Realización de
diagnóstico diferencial con lesiones accidentales: es infrecuente que un
traumatismo casual ocasione lesiones bilaterales o en regiones parietales, si el
golpe fue craneal. Ante una caída fortuita, los hematomas suelen aparecer en la
parte externa de las extremidades y no en las zonas
internas.
PARA
PROFESIONALES DE LA SALUD
MENTAL
Valoración
de daño psíquico: debe explorarse la
respuesta psíquica inmediata o tardía, según el momento en el que se evalúe a la
paciente, teniendo en cuenta:
• Las
circunstancias que lo originaron.
• La
existencia de factores agravantes de la vivencia, como pueden ser la
utilización de armas o el ensañamiento.
• La
valoración subjetiva que hace la paciente.
Shock
emocional.
Síntomas
psicosomáticos
Negación de
lo sucedido.
Molestias
inespecíficas
Confusión.
Trastornos
del sueño
Abatimiento.
Depresión-ansiedad
Temor a una
nueva agresión.
Baja
autoestima
Sensación de
culpabilidad y vergüenza.
Trastorno
por estrés postraumático
•
Valoración emocional
Pueden
usarse entrevistas libres o estructuradas, y los criterios diagnósticos
del DSM- IV.
•
Estimación del riesgo de suicidio: la entrevista clínica proporcionará la
clave diagnóstica. Los antecedentes familiares y personales en relación con este
acto (suicidios consumados o intentos), enfermedades previas, malos tratos en la
infancia, impulsividad... orientarán en la valoración del riesgo. Durante la
entrevista se abordará directamente la existencia de ideas de suicidio y de
planes concretos, así como si se encuentra en posesión de armas de algún tipo.
En el cuadro siguiente se exponen los signos de alarma de riesgo
suicida.
Signos de alarma de riesgo
suicida.
.
Euforia tras un período de desesperanza.
. Audacia
temerosa o accidentes múltiples.
. Existencia
de remordimientos.
.
Autocrítica exagerada.
.
Desesperanza.
. Discurso
con contenidos suicidas.
.
Elaboración de testamento o regalo de pertenencias.
Valoración del
riesgo vital: es imprescindible estimar
el riesgo que corre la paciente en caso de que no desee abandonar el hogar. Se
preguntará a la mujer:
• si cree
que es seguro volver a casa.
• si cree
que cuenta con familiares o amigos que le puedan acoger sin confabularse con el
agresor.
• si teme
por la seguridad de sus hijos.
Las circunstancias que pueden ocasionar
un agravamiento de la violencia o el homicidio de la paciente son los que quedan
reflejados en el cuadro siguiente:
.
Consumo de drogas o abuso de alcohol por la pareja.
. Aumento de
la frecuencia de los episodios violentos.
. Lesiones
graves.
. Malos
tratos a hijos u otros miembros de la familia.
. Cambios en
la situación laboral del agresor.
.
Tramitación de separación.
. Violencia
sexual.
. Fracaso de
los sistemas de apoyo familiares y sociales.
. Conducta
vigilante, celos patológicos por parte del agresor.
. Intentos
de suicidio o llamadas de atención de la paciente.
Es una premisa esencial no subestimar el
riesgo. Si se detecta alguno de los anteriores indicadores o la paciente
asegura que se encuentra en situación de riesgo vital, hay que darle
credibilidad y adoptar las medidas pertinentes.
3. DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Con
los datos de la entrevista y la exploración física y psíquica es posible
establecer un diagnóstico así como un
plan de medidas encaminadas a la atención de la víctima. Las medidas pueden
contemplar la instauración de tratamiento médico y farmacológico, derivación al
dispositivo asistencial especializado, derivación a los servicios sociales,
salud mental, y cumplimentación del informe de lesiones, y estado emocional de
la paciente, registrando todo en la Historia Clínica, y
entregando copia si lo solicita.
Debe
realizarse el tratamiento de las lesiones físicas. En el caso de tener que
prescribir psicofármacos, valorar siempre la necesidad de no mermar las
capacidades de la mujer (que debe estar alerta ante un nuevo ataque) así como de
los posibles intentos de autolisis. En estos casos, evitar los hipnóticos y los
antidepresivos tricíclicos.
La terapia familiar
no está indicada mientras persista la violencia.
En los
supuestos de agresiones sexuales se seguirán las recomendaciones sobre
prevención de embarazo y enfermedades de transmisión
sexual.
4. OTRAS MEDIDAS A
ADOPTAR
Se
facilitará la información necesaria para que la víctima comprenda la situación
que está viviendo, proporcionándole una visión sin distorsiones de la realidad e
intentando romper su aislamiento. Así mismo, se informará sobre los recursos
sociales y los teléfonos de emergencia disponibles.
El
profesional de la salud puede sentirse frustrado porque la mujer no muestre
intención de abandonar al maltratador de inmediato. Se deberá tener la
precaución de no transmitir el mensaje de decepción (se iniciaría un proceso de
victimización secundaria). Es necesario informar del valor de presentar una
denuncia firme, pero la paciente es quien debe decidir y lo hará cuando esté
preparada para ello.
El
profesional de la salud deberá dejar en la historia clínica de la paciente
constancia clara de la situación de violencia detectada, considerando una falta
grave si así no lo hiciera.
Una vez
establecido el nivel de riesgo, se recomienda actuar siguiendo las pautas que
figuran a continuación:
Pautas de actuación en función del
riesgo:
Situación de riesgo
inmediato:
. Emisión
del informe de lesiones, detallando lo observado y
actuado.
. Denuncia
inmediata a la comisaría que corresponda, en caso de configurar delito de
lesión.
Situación de riesgo no
inmediato:
.
Cumplimentar informe médico y parte de lesiones.
. Establecer
un plan de seguridad con la mujer.
. Informar
de los recursos sociales disponibles (Comisaría de la mujer, Consejo Municipal
de la Mujer , reparticiones provinciales que brinden atención específica,
lineas telefónicas gratuitas, ONG locales, etc.)
. Pautar el
tratamiento necesario y realizar las derivaciones
pertinentes.
. Comunicar
el caso a Servicio Social de la institución.
. Derivación
al Servicio de Salud Mental.
.
Si la mujer
tiene hijos pequeños, informar al pediatra.
. Indicar
visitas de seguimiento periódicas.
Si la mujer no presenta un
riesgo inmediato, se debe trazar con ella una estrategia de seguridad y un plan
de huida, para aplicar si es necesario.
Si ha
decidido abandonar el hogar, es recomendable dar los siguientes
consejos:
• Elegir un
momento en que la situación en el hogar sea tranquila.
• No dar
ningún indicio de la intención de huida.
• Conocer
previamente los lugares donde puede acudir.
• No
difundir la dirección del lugar en el que se va a alojar.
• Evitar los
lugares donde pueda encontrarse con el agresor.
En espera de
encontrar el momento adecuado y ante la posibilidad de tener que marcharse de
forma precipitada (por una situación de riesgo para su vida o la de sus hijos),
es conveniente tener preparada una lista de teléfonos de amigos y familiares,
así como tener depositados en algún lugar de confianza los siguientes documentos
o fotocopias de los mismos y demás enseres que podrán ser necesarios y
probablemente no tendrá oportunidad de recoger.
• Medicinas
habituales.
• Ropa para
la mujer y los niños.
• Agenda de
direcciones.
•
Certificados médicos.
• DNI, y
otras documentaciones de valor.
• Dinero
para cubrir las necesidades básicas.
•
Llaves.
No hay que
olvidar que las agresiones más violentas y, en muchos casos aquellas que acaban
con la vida de la mujer, suceden cuando se están realizando los trámites de
separación o cuando la mujer decide abandonar el domicilio
conyugal.
La
comunicación con el pediatra, cuando la mujer tiene hijos pequeños, es necesaria
puesto que los niños pueden ser víctimas directas del maltrato o por las
secuelas psicológicas que les puede ocasionar el hecho de ser testigos de la
violencia ejercida contra su madre.
Un aspecto
importante y que no debe ser olvidado es que, con frecuencia, el agresor y la
agredida tienen asignado el mismo médico. No se debe comentar la situación con
el presunto maltratador sin el permiso explícito de la víctima. Si ella instara al
profesional a realizar este contacto, deberá ser advertida de las posibles
consecuencias negativas que pueden derivarse de este
hecho.
5.
DERIVACIONES.
Las
derivaciones que se realicen se registrarán en el informe para la historia clínica
y en el parte de lesiones. Pueden realizarse derivaciones
a:
• Servicios
Sociales: notificación al trabajador social del centro de salud, o de los
lugares específicos (Consejo de la Mujer municipal) quienes prestarán el
asesoramiento legal y contención necesaria.
• Centros de
la mujer o reparticiones oficiales: si necesita ayuda legal o en caso de existir
riesgo vital, para servicio en Casa de Refugio.
. Servicios
de Salud Mental: para el tratamiento y apoyo psicológico
pertinente.
• Servicio
de Ginecología de Urgencias: en caso de agresiones
sexuales.
6. SEGUIMIENTO
El
seguimiento de la mujer maltratada debe ser realizado por personal de salud que
la atendido, en función de las expectativas y demandas de la mujer. Se programarán
consultas periódicas de seguimiento en las que se evaluará el estado de las
lesiones previas y la posible aparición de otras nuevas, así como el estado
psíquico de la mujer y la ideación suicida.
Se
revisará:
• si se ha
producido un incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de maltrato
sufrido.
• si las
agresiones se han extendido a otros miembros de la familia o convivientes en el
mismo domicilio.
• si se ha
modificado el riesgo vital por aparición de factores estresantes no existentes
en visitas previas (consumo de tóxicos, pérdida del
trabajo...).
• el estado
de la red social de apoyo.
• el plan de
seguridad.
En los
controles de seguimiento se continuará trabajando con la paciente, reforzando
ideas clave como que nadie merece ser maltratado y que los malos tratos no deben
ser lo habitual en la relación de pareja. No emitir juicios ni tomar decisiones por
ella.
Es
importante que en toda guardia hospitalaria y/o centro de salud comunitarios,
cuenten con una carpeta de recursos locales, para la asistencia a víctimas de
maltrato.
PROTOCOLO DE
ACCION ANTE VICTIMAS DE VIOLACIÓN
El presente
protocolo define el procedimiento a seguir ante una mujer que ha sufrido una
violación y acude a un servicio de salud. El protocolo completo es aplicable
en las consultas que se realizan en forma inmediata, ya que la prevención
del embarazo y del VIH-SIDA pierden efectividad transcurridas 72 y 24 horas
respectivamente.
La actitud
de los profesionales debe ser atenta, creer en su relato, aceptar las decisiones
y dudas así como respetar sus silencios y reservas.
En cada caso
las necesidades pueden ser diferentes, por lo tanto, los integrantes del equipo
de salud podrán responder a la demanda o deberán derivar para apoyar a la
consultante, fortalecerla, evaluar riesgos, orientarla o derivarla a otros
servicios. Es muy importante que la persona se sienta acogida desde que ingresa
ya sea al servicio de urgencia o a otro servicio.
En cada caso
las necesidades pueden ser diferentes, por lo tanto los integrantes del equipo
de salud deberán responder a la demanda o realizar la derivación
correspondiente. En ambas situaciones el objetivo prioritario será el de apoyar
a la consultante, fortalecerla, evaluar riesgos.
Es
fundamental que la persona se sienta acogida desde que ingresa en el servicio de
urgencia u otro servicio.
Flujograma
de atención
Las mujeres
que sufrieron violaciones pueden acceder al sistema de salud de la provincia de
Buenos Aires a través de sus efectores.
Dicho acceso
podrá ser por los consultorios externos de los diferentes servicios en los
horarios habituales de atención (Ginecología, Salud Mental, Clínica,
Traumatología, etc.) o a través de las Unidades de Guardia, durante las 24
horas.
En caso de
que la víctima ingrese por la guardia general del hospital, se pedirá atención
de urgencia con profesionales de salud mental. En caso de no contar con ese
recurso de guardia se procederá a efectuar la derivación adecuada al Servicio de
Salud Mental.
Los
servicios asistenciales deberán diseñar un flujograma de acuerdo a su
estructura:
Si entra por
el servicio de guardia será inmediatamente derivada al tocoginecólogo/a de
guardia que será el encargado de la aplicación del protocolo con la
complementación de laboratorio e infectología y acompañamiento
psicológico.
·Si entra por consultorio
externo de servicio de ginecología y obstetricia será un equipo, en lo posible
interdisciplinario- médica/o, psicóloga/o, asistente social, enfermera/o- quien
aplique el protocolo con la complementación de laboratorio e
infectología.
Si entra por
cualquier otro consultorio externo será derivada al servicio de ginecología y
obstetricia, cuyo equipo interdisciplinario tendrá a su cargo la atención con la
complementación de laboratorio e infectología.
Es
importante que:
El protocolo
y los insumos necesarios estén disponibles en todos los servicios que puedan
atender a personas que sufrieron violaciones.
Que se
destine un espacio físico adecuado para preservar la
privacidad.
Se registren
cuidadosamente los datos a fin de disponer de una información que permita
seguimientos y evaluaciones y eventualmente estudios
comparativos.
Que se
implementen los mecanismos necesarios tanto asistenciales como administrativos,
para proteger la confidencialidad de los datos relevados.
Que quien
atienda a una víctima de violación le informe a cerca de la posibilidad de una
derivación a un equipo especializado, dentro de la misma institución, si lo
hubiera, o de otra institución y le informe de sus derechos
legales.
En los casos
en que la persona no hiciera la denuncia, se le informe que la atención médica
que va a recibir no está relacionada con la conservación de las
pruebas.
Se le
informe a la víctima de los procedimientos médicos que serán aplicados, y se le
solicite el consentimiento informado expreso en todos los
casos.
Si se
tratare de mujer menor de edad el consentimiento será otorgado por el padre,
madre o tutor, y en caso de mujer incapaz, el curador debidamente acreditado o
su representante legal.
Se exceptúa
la realización de la documentación detallada en los casos de extrema urgencia
que imposibiliten su obtención, dejando constancia de esta situación en
la Historia
Clínica.
En el caso
que la víctima sea una mujer, y se niegue a ser atendida por un profesional
varón, se facilite la atención por parte de una profesional
mujer.
Examen
médico
El examen
médico debe identificar todas las lesiones, signos clínicos y evaluar sobre
posibles derivaciones. Debe realizarse el examen ginecológico (genitales
internos y externos), y tomar las muestras para laboratorio para diagnosticar
posibles ETS.
Recoger
material para examen microscópico directo y para cultivos de contenido vaginal,
endocervical, región ano rectal y eventualmente faríngeo (en búsqueda de Neissería gorronea,
tricomonas, Clamidias, entre otros).
Efectuar
frotis, conservar material en tubos estériles secos, con solución fisiológica y
en medios de transporte apropiado para aerobios, anaerobios chlamydia
trachomatis, etc., si se dispusiera de ellos.
Tomar
muestras de sangre para serología de sífilis, HIV (con consentimiento
informado), hepatitis B y
C.
Puede ser de
utilidad conservar una muestra de sangre en el freezer para eventuales pruebas
futuras.
Realizar el
registro pertinente en la historia clínica, libro de guardia,
etc.
Solicitar
hemograma y hepatograma.
Detección y
prevención de embarazo: una de las muestras de sangre se destinará a dosar
Subunidad beta de HCG, a fin de conocer si la mujer estaba o no embarazada
antes del ataque sexual.
Tratamiento
Tratamiento
de lesiones.
Suero
hiperinmune y vacuna antitetánica. En caso de no tener la vacunación
actualizada.
Vacuna
antihepatitis B. Si no tiene previamente la vacunación completa con controles de
anticuerpos.
Tratamiento
de ETS que puedan ser diagnosticadas en el momento.
Tratamiento
profiláctico de ETS: la oportunidad y el tipo de profilaxis de ETS no cuenta con
consenso unánime. Es aconsejable no realizar profilaxis rutinaria, sino evaluar
individualmente la
indicación. No genera conflictos la prevención de gonococcia,
clamidiosis y Trichomoniasis.
Un esquema
posible para prevenir todas ellas puede ser:
Ceftriaxona
1 g I.M
dosis única (sífilis, gonococcia)
Doxiciclina
1 comprimido cada 12 horas, durante 3 días (clamidias)
Metronidazol
y Nistatina, óvulos (Tricomonas, cándida)
Tratamiento
de prevención del embarazo: norgestrel – Etinilestradiol 1 comprimido y repetir
a las 12 – 24 y 48 horas. Si no tienen este medicamento puede usarse
levonorgestrel, 1 comprimido cada 24 hs. (2 tomas). O si no, estrógenos
conjugados 1, 25 mg., 2 comprimidos cada 6 horas furante 48 horas. Puede
provocar mastalgia, naúseas, vómitos.
Tratamiento
anti-retroviral:
Debido a la
toxicidad de los mismos, se deberá proveer tratamiento solo para 48 –72 hs.,
lapso máximo en el que deberá ser evaluada por un médico infectólogo, que
decidirá la conducta final a seguir, según Normas de la Sociedad Argentina de
Infectología (SAD) versión 2002.
Régimen
básico: AZT 600 mg./día + 3 tc 150 mg c/12 hs.
Régimen
ampliado: Reg. Básico + indinavir 800 mgr. C/8 hs. O nelfinavir mgr
c/8 hs. En lo posible comenzando
dentro de las 2 hs. de la exposición.
Seguimiento
Psicoterapéutico.
Médico:
control de heridas, control toco ginecológico periódico.
Laboratorio:
repetición de exudados y examen de sangre para controles.
A los 7 días
Fta abs. , a las 6 semanas VDRL cuantitativa.
En la semana
3 control de HIV (ELISA). Con autorización de la paciente. Repetir a los 3 y
6 meses.
A los 3 y 6
meses repetir serología Hepatitis B y C
Interconsulta con
infectología.
Social.
El NUEVO
MARCO LEGAL
En abril de
1999 se sancionó la Ley 25.087 que modificó el Capítulo del Código Penal
concerniente a los delitos sexuales, entre los que se incluyen las violaciones y
abusos sexuales.
Un cambio
relevante es la modificación del nombre de la ley. Antes se hablaba de “delitos
contra la honestidad” y en la actualidad se denominan delitos contra la
integridad sexual de las personas. Esto refleja mejor la experiencia de las
mujeres ya que reconoce que las violaciones constituyen una afrenta a la
integridad y a la dignidad, y no al honor -de la propia mujer o de algún varón
cercano- al que refería la palabra “honestidad”.
También es
importante la mayor amplitud que se da a los conceptos. La nueva ley
distingue:
la
violación: penetración por cualquier vía; es decir, no sólo vaginal sino
también anal y el sexo oral.
el abuso
sexual calificado: prácticas que, aunque no sean de penetración son
gravemente ultrajantes para la víctima, como la penetración con objetos, la
obligación de masturbarse o masturbar al agresor y otros actos
sádicos.
el abuso
sexual: incluye actos más “leves”, como toqueteos o contacto con los
genitales.
Dentro de
los cambios, es preciso aclarar que ha
desaparecido la denominación “abuso deshonesto”. Asimismo, la nueva ley
desplaza la idea anterior de “no haber podido ejercer suficiente resistencia”
hacia la idea más cercana a las situaciones reales de agresiones sexuales, de
no haber podido consentir libremente. Esto refleja mejor la realidad de
muchas violaciones o abusos donde no necesariamente hay fuerza física, que deja
marcas, sino donde existe un clima intimidatorio, abuso de poder o de
confianza.
Tanto antes
como después de la reforma, se entiende que pueden ser denunciados agresores
desconocidos, conocidos, allegados o familiares.
La ley es
más severa en cuanto a penas, cuando existe relación de parentesco.
Y si bien la
nueva normativa no menciona de modo expreso la violación marital, esta
situación podría estar contemplada cuando se refiere a violaciones o abusos
sexuales en el marco de “las relaciones de dependencia, de autoridad o de
poder”.
La
denuncia
Por tratarse
de delitos de instancia privada, cuando la víctima es mayor de 18 años,
solamente ella puede denunciar.
Cuando se
trata de niñas/os y adolescentes menores de 18 años podrán denunciar en primer
lugar los adultos responsables (padres, tutores, guardadores. En caso de que
exista indicios o sospechas de que la niña/o haya sido abusada/o por personas
encargadas de su cuidado los profesionales de salud están obligados a denunciar
para asegurar su integridad.
El Fiscal
podrá actuar de oficio- es decir, por su propia iniciativa- cuando los intereses
de la niña o niño sean opuestos o incompatibles con los de sus padres o tutores,
ya que se entiende que niñas y niños están en una situación de mayor
vulnerabilidad y sus derechos son prioritarios.
Cuando la
víctima es adulta pero no tiene capacidad de discernimiento se debe actuar como
en los casos de menores.
La ley no
dice que la denuncia debe ser realizada en forma inmediata. En sentido contrario
a lo que se piensa, los plazos legales para presentar una denuncia son amplios.
El tiempo depende de la gravedad del delito. Por ejemplo: en casos de violación
el plazo legal es de 12 años y en casos de abusos sexuales, es de 4
años.
Sin embargo,
cuanto menos se demore en realizarla más credibilidad tendrá la denunciante. El
problema está en que esa urgencia se contradice con el tiempo necesario
-diferente en cada mujer- para reflexionar y decidir qué hacer. Muchas mujeres
necesitan compartir con familiares, amigas/os o profesionales lo sucedido antes
de tomar decisiones. Este proceso demanda tiempo. Por otra parte, la urgencia
tiene que ver con la conveniencia de ser revisada de inmediato por el médico
forense (o legista), para que éste pueda encontrar las llamadas “pruebas del
delito”.
Las
denuncias de delitos sexuales pueden ser realizadas ante autoridades policiales
-es decir, en la Comisaría más próxima- o también ante la autoridad judicial: en
los Juzgados Penales o Fiscalías.
Si se hace
ante la Policía es necesario exigir que se realice la revisación médica (por
parte del médico legista) en forma inmediata.
Tanto las
Comisarías como las fiscalías atienden todos los días.
Es necesario
generar la mayor síntesis en el proceso y la historia clínica debe ser minuciosa
de todas las circunstancias previas, durante y después del
hecho.
PROTOCOLO DE ABORTO NO
PUNIBLE
FUNDAMENTOS:
La
elaboración de estos procedimientos se fundamentan en la necesidad de contar con
pautas que permitan aplicar el aborto en los supuestos contemplados como no
punibles en los términos del Artículo Nº 86, Inciso 1 y 2 del Código
Penal.
El Artículo
Nº 86 del Código penal segundo párrafo establece que:
.....” El
aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer
encinta, no es punible:
Si se ha
realizado con el fin de evitar un peligro para la vida ò la salud de la madre y
si este peligro no puede ser evitado por otros medios;
Si el
embarazo proviene de una violación ò de un atentado al pudor cometido sobre una
mujer idiota ò demente. En este caso, el consentimiento de su representante
legal deberá ser requerido para la practica abortiva.
I ) PRINCIPIOS GENERALES
APLICABLES A LOS EFECTORES DEL SISTEMA DE SALUD
La
interrupción del embarazo en los casos mencionados en los Incisos 1 y 2 del
Artículo 86 del Código Penal no requieren autorización
judicial.
Todo
personal de los efectores de salud afectados a temáticas de salud sexual y
reproductiva debe conocer las instancias para la atención y contención y/o
eventual derivación a hospital de referencia para la solicitud (o practica) de
aborto no punibles. Se debe actuar con celeridad para que haya menor dilación
posible en la evaluación del caso y si lo amerita la interrupción de la
gestación.
El hospital
arbitrará los medios necesarios a fin de dar una respuesta a la paciente que,
por si o por medio de sus representantes y/o curador solicite el aborto en los
términos del Artículo Nº 86, Inciso 1 y 2 del Código Penal, a fin de agilizar la
resolución expeditiva del caso.
El/La
Director/a del Hospital tiene la responsabilidad de brindar la atención y
práctica solicitada siempre que se cumplan los requisitos y procedimientos
establecidos en el presente.
De los
responsables :
El/La
director/a del hospital será el/la responsable de disponer de los recursos y
reemplazos para el cumplimiento del procedimiento previo, en caso de
corresponder, sin dilaciones.
Todos los
hospitales que tengan servicios de toco ginecología deberán integrar equipos
interdisciplinarios para la evaluación y contención de cada caso que se
presente.
II )
PROCEDIMIENTO:
La atención
de aborto no punible en los supuestos de peligro para la vida y la salud
integral de la mujer embarazada deberá efectuarse bajo el siguiente
procedimiento:
El peligro
para la vida o para la salud de una mujer embarazada, causado y/o agravado por
el embarazo, debe ser fehacientemente diagnosticado por un equipo
interdisci-plinario de profesionales de la salud, o por el profesional que
corresponda según el caso.
El equipo
interdisciplinario deberá expedirse en un plazo no mayor a 5 días
hábiles.
El/La Director/a del Hospital deberá
conformar el diagnostico y la interrupción de la gestación. Asimismo
deberá disponer los recursos necesarios para la realización del
procedimiento.
Se
analizarán los casos planteados.
A los fines
de este diagnóstico debe considerarse a la salud como “ un completo bienestar
físico, psíquico y social, y no solamente la ausencia de afecciones y
enfermedades” (OMS Doc. Básico 42, Ed. 1999, pag.1) Por lo tanto, deben
considerarse situaciones tales como síndrome de estrés post-traumático,
depresión profunda, intentos de suicidio y ser víctima de violencia, entre
otros.
Deberá
requerirse el consentimiento informado de la mujer embarazada, explicándole en
términos claros y de acuerdo a su capacidad de comprensión el diagnostico y
pronostico del cuadro y la posibilidad de interrumpir el
embarazo.
Deberá
dejarse constancia en la historia clínica de la información brindada, la
constancia de la paciente embarazada de haber comprendido dicha información,
dejándose debida constancia del consentimiento a efectuar la interrupción del
embarazo suscripto por la paciente y/o representante del paciente según sea el
caso y los profesionales responsables. En los supuestos de menores de edad
deberá requerirse el consentimiento de sus representante
legales.
Se deberá
ofrecer asistencia psicológica desde el momento en que solicita la interrupción
del embarazo y hasta después de realizada la intervención, gozando de prioridad
en la asignación de turnos.
La solicitud
de interrupción de embarazo deberá contar en la Historia Clínica de la
paciente, previo cumplimiento y debe estar la fecha y firma del
médico.
Con el
consentimiento informado, la interrupción de la gestación deberá efectuarse en
un plazo no mayor a 3 días hábiles, desde la elevación de lo Informado por el
equipo interdisciplinario.
En aquellos supuestos en que la mujer
embarazada solicitara interrupción del embarazo aduciendo peligro para su salud
y el equipo interdisciplinario evaluare que no se configura dicha situación,
deberá registrarlo en la historia clínica, rubricada por los/as profesionales
tratantes e informándole a la paciente en los términos del punto precedente. Del
mismo modo se informará por escrito a la paciente en los términos del punto
precedente.
La atención
de aborto no punible en el supuesto de mujer embarazada incapaz deberá
efectuarse bajo el siguiente procedimiento.
Consentimiento informado
prestado por el/la representante legal debiendo ser acreditado dicho carácter
mediante documentación correspondiente con firma debidamente
certificada.
Declaración
de insana, con firma debidamente certificada o dictamen médico de equipo
interdisciplinario de salud mental, de conformidad con lo establecido en el
presente.
Denuncia
judicial o policial de la existencia de la violación.
En caso de
negativa injustificada del/la representante legal a consentir el acto médico, se
procederá de cuerdo a lo establecido en el artículo 61 del Código Civil[i]
III) DEL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO
DE LA
INTEGRACIÓN:
En cada
Hospital deberá conformarse un equipo interdisciplinario ad- hoc el que deberá
estar integrado por un mínimo de cuatro miembros titulares y cuatro miembros
suplentes.
El equipo
deberá estar conformado por un/a Toco ginecólogo/a; Psicólogo/a; un Médico/a
Psiquiatra y un/a Trabajador/a Social.
Los miembros
del equipo deberán ser designados por el Director/ra, por acto administrativo
interno.
No podrán
ser designados como miembros integrantes los profesionales objetores de
conciencia.
DE LAS
FUNCIONES:
Evaluar y
producir un dictamen que indique si el caso de la paciente se encuadra en alguno
de los tipos planteados en el Inciso 1 y 2 del Artículo Nº 86 del Código Penal.
En un plazo no mayor de 5 días hábiles deberán expedir su dictamen. El mismo
tendrá carácter vinculante para el efector de salud. El dictamen se elevará a
la/el director/a del Hospital quién refrendará el dictamen. En caso de que no se
logre un dictamen unánime deberá decidir la/el Director/a del
Hospital.
A fin de
cumplimentar lo establecido en el Artículo anterior, el médico tratante derivará
a la paciente con el correspondiente diagnostico y/o con acreditación fehaciente
de declaración de insania.
En el caso
del paciente derivado con diagnostico médico, el equipo interdisciplinario
deberá evaluar el diagnostico en el caso que correspondiere, emitiendo el
dictamen que indique si corresponde o no efectuar la interrupción gestacional.
En el caso que resulte convalidado deberá expedirse indicando dentro de que
tipología se haya comprendida la paciente. Cuando se tratare
de diagnostico de insania y surgieran dudas sobre el mismo, se requerirá la
intervención de un equipo de un hospital público especializado en salud mental o
del equipo de salud mental del mismo.
El equipo
interdisciplinario convocará a la paciente y/o a su representante y/o curador a
fin de ser informada sobre el diagnóstico y tratamiento a
seguir.
En el caso
de ser pertinente efectuar el aborto en los términos del Artículo Nº 86, Inciso
1 y 2 del Código Penal, se dará inicio al proceso de consentimiento informado en
los términos del Artículo Nº 86 del Código Penal.
una vez
obtenido el consentimiento por parte del paciente y/o su representante y/o
curador y habiendo obtenido la convalidación del equipo interdisciplinario y
refrendado el dictamen por el Director/a del hospital, se podrá proceder al acto
quirúrgico de interrupción gestacional.
En ningún
caso de interrupción voluntaria del embarazo realizada en concordancia con lo
dispuesto en el presente protocolo se requerirá la intervención o autorización
de ninguna autoridad judicial o administrativa para resolver sobre la
conveniencia u oportunidad o sobre los métodos a emplear. Cualquier decisión que
adopte el/la profesional de la salud deberá basarse exclusivamente en
consideraciones fundadas en la situación de salud integral de la mujer embaraza
desde la perspectiva de la salud.
OBJETORES DE
CONCIENCIA
En términos
generales se ha definido a la objeción de conciencia como...” al problema de si
se puede ó no permitir una exención de una ley general que pueda compeler una
conducta en violación a la religión ó creencia.
Cualquier
abordaje posible a la problemática que plantea objeción de conciencia en ámbitos
sanitarios, debe evitar privilegiar solo a alguno de los intereses en juego; se
imponen la prudencia, la participación y el respeto de todos los
afectados.
En cualquier
caso deberían intentarse respuestas que no signifiquen el desbaratamiento ò
aniquilación de ninguno de los derechos fundamentales; la ponderación de la
afectación de los bienes jurídicos en juego no debería resolverse por la
anulación de unos frente a otros; la Corte Suprema de Justicia de la
Nación ha indicado que la interpretación de estos casos “no debe efectuarse de
tal modo que queden frente a frente derechos y deberes por ella enumerados para
que se destruyan recíprocamente”..
El objetor
debe suscribir una declaración en donde manifieste que ejercerá la objeción
tanto en ámbitos asistenciales públicos, como privados.
La
oportunidad de invocar la objeción a determinado deber profesional debe
realizarse con suficiente antelación para permitir disponer el reemplazo del
objetor, de modo tal que se garantice el acceso efectivo y oportuno a las
prestaciones requeridas vinculadas al goce efectivo del derecho a la salud
sexual y reproductiva.
Para valorar
la procedencia de la objeción, además debe tenerse presente que el
incumplimiento del deber no debe resentir el bien común ó afectar a terceras
partes; el Máximo Tribunal de Justicia así lo ha entendido al establecer que: “la libertad religiosa incluye la
posibilidad de ejercer la llamada “ objeción de conciencia”,... que haya
sustento en los Artículos 14 y 33 de la Constitución Nacional,
entendida como el derecho a no cumplir una norma u orden de la autoridad que
violente las convicciones íntimas de una persona, siempre que dicho
incumplimiento no afecte significativamente los derechos de terceros u otros
aspectos del bien común.”
En otro
precedente la Corte, entendió que “jurídicamente la libertad de conciencia, en
su ejercicio, haya su límite en las exigencias razonables del justo orden
público, del bien común de la sociedad toda y en la protección de la existencia
y de los legítimos derechos de la nación misma, finalidades éstas que obviamente
inspiraron las disposiciones constitucionales supra
citadas”
PROPUESTA CREACIÓN DE
REGISTRO DE OBJETORES DE CONCIENCIA
Declaración
del objetor y acuerdos Institucionales.
En aquellas
instituciones asistenciales que cuenten con servicios de atención en salud
sexual y reproductiva deberían suscribirse sendas declaraciones de los agentes
sanitarios, en donde estos puedan dejar asentado si objetan determinadas
prácticas ó acciones vinculadas a la salud sexual y
reproductiva.
Estas
practicas permitirían generar acuerdos institucionales, en donde, por un lado se
releve del cumplimiento de los deberes previamente objetados, y por otro, se
organice el servicio, tanto para las funciones ordinarias o programadas, como
las de guardia de emergencia, garantizando la asistencia de personal no objetor
a fin de no afectar el derecho de las personas que requieran la aplicación de
practicas o métodos objetados.
Los
servicios que garanticen el pleno ejercicio del derecho a la salud sexual y
reproductiva pueden constituirse a través de la organización de practicas
programadas, a demanda o de urgencia. La atención por ejemplo, de victimas de
delitos contra la integridad sexual y corporal, requiere un actuar rápido y
diligente a fin de minimizar las consecuencias dañosas del hecho ilícito, como
puede acontecer con la hipótesis de embarazos no deseados productos de
violaciones.
La
posibilidad de contar con un registro institucional de objetores de conciencia,
previene cualquier hipótesis en la que un servicio en pleno se transforme en
objetor, desbaratando el goce y ejercicio efectivo al derecho a prestaciones
oportunas y eficaces en salud sexual y reproductiva.
El registro deberá ser de
acceso público.
Fuente:
DiarioJudicial
[i] Art. 61: “ Cuando los intereses de
los incapaces, en cualquier acto judicial o extrajudicial, estuvieren en
oposición con los de sus representantes, dejarán éstos de intervenir en tales
actos, haciéndolo en lugar de el/los, curadores especiales para el caso de que
se tratare”.