CIUDAD AUTÓNOMA DE
BUENOS AIRES
RESOLUCIÓN N°
2.557
PROCEDIMIENTO EN
CASOS DE VIOLACIÓN
Publicada en el
Boletín Oficial N° 1.863, 22/01/2004
APRUÉBANSE EN UN TEXTO ÚNICO Y ORDENADO LAS MODIFICACIONES DE LAS
RESOLUCIONES N° 983/SS/03 Y N° 2.111/SS/03
Buenos Aires, 16 de
diciembre de 2003.
Visto la Nota N° 1.065/HGATA/03,
y;
CONSIDERANDO:
Que por Resolución N° 983/SS/03, de
fecha 16 de mayo de 2003, se estableció al Hospital General de Agudos "Teodoro
Álvarez" como Centro de Derivación para el Tratamiento de Mujeres Víctimas de
Violencia Sexual en mérito a lo establecido por la Resolución N°
408/SSPMA/86;
Que asimismo, en la citada Resolución se
aprobó el "Protocolo de Acción ante una Mujer Víctima de Agresión
Sexual";
Que por Resolución N° 2.111/SS/03, de
fecha 16 de octubre de 2003, se modificó parcialmente el antecitado acto
resolutivo, dejándose establecido la sustitución del aludido Protocolo por el
"Protocolo de Acción ante Víctimas de Violación", omitiéndose modificar la
denominación de "Centro de Derivación para el Tratamiento de Mujeres Víctimas de
Violencia Sexual" por el de "Centro Coordinación y Eventual Derivación para el
Tratamiento de Mujeres Víctimas de Violencia
Sexual";
Que por todo lo expuesto, resultaría
procedente aprobar un texto único y ordenado de las Resoluciones Nros.
983/SS/03, de fecha 16 de mayo de 2003, y 2.111/SS/03, de fecha 16 de octubre de
2003, en cuanto a las modificaciones que deben establecerse en dichos actos
administrativos;
Que asimismo, debe ordenarse la
publicación de la presente en el Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos
Aires;
Por ello, y de acuerdo con las
facultades legales que le son propias,
EL SECRETARIO DE
SALUD
RESUELVE:
Artículo 1° - Modifícanse parcialmente
los términos del artículo 1° de la Resolución N° 983/SS/03, de fecha 16 de mayo
de 2003, el que en lo sucesivo quedará redactado de la siguiente
manera:
Artículo 1° - Establécese al Hospital
General de Agudos "Teodoro Álvarez" como Centro de Coordinación y Eventual
Derivación - para el Tratamiento de Mujeres Víctimas de Violencia Sexual", en
mérito a lo establecido por Resolución N°
408/SSPMA/86.
Artículo 2° - Apruébanse en un Texto
Único y Ordenado, las modificaciones introducidas en las Resoluciones Nros.
983/SS/03, de fecha 16 de mayo de 2003 y 2.111/SS/03, de fecha 16 de octubre de
2003, el que se acompaña como Anexo y que a todos sus efectos forma parte
integrante de la presente.
Artículo 3° - Regístrese, publíquese en
el Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires, para su conocimiento y demás
efectos remítase a la Dirección General de Atención Integral de la Salud.
Cumplido, gírese a la Secretaría de Desarrollo Social. Por separado, cúrsese
copia de la presente al Centro de Documentación en Salud, dependiente de la
Dirección General de Sistemas de Información en Salud.
Stern
ANEXO
Texto
Ordenado
Resoluciones Nros. 983/SS/03, de fecha
16 de mayo de 2003 y 2.111/SS/03, de fecha 16 de octubre de
2003.
Artículo 1° - Establécese al Hospital
General de Agudos "Teodoro Álvarez" como Centro de Coordinación y Eventual
Derivación para el Tratamiento de Mujeres Víctimas de Violencia Sexual", en
mérito a lo establecido por Resolución N°
408/SSPMA/86.
Artículo 2° - Apruébase el "Protocolo de
Acción ante Víctimas de Violación", el que como Anexo forma parte integrante de
la presente.
Artículo 3° - Encomiéndase a la
Subsecretaría de Servicios de Salud, la más amplia difusión del Protocolo
aprobado en el artículo precedente.
Artículo 4° - Encomiéndase a la
Subsecretaría de Servicios de Salud la creación de Grupos de Trabajo de atención
a mujeres víctimas de violación, en los distintos establecimientos asistenciales
dependientes de esta Secretaría.
ANEXO
Protocolo de Acción ante Víctimas de Violación
Hospital
Álvarez
Servicio de
Obstetricia
Elaboración:
Dra. Diana
Galimberti
Dr. Marcelo
Guz
Lic. Susana
Larcamon
Aspectos sociales y
jurídicos:
Centro de Encuentros Cultura y
Mujer
Protocolo de acción ante víctimas de
violación
El presente protocolo define el
procedimiento a seguir ante una mujer que ha sufrido una violación y acude a un
servicio de salud. El protocolo completo es aplicable en las consultas que se
realizan en forma inmediata, ya que la anticoncepción de emergencia y la
prevención de VIH - SIDA pierden efectividad transcurridas 72 y 24 horas
respectivamente.
Dado que es una problemática que no
siempre a las mujeres les resulta fácil expresar, la actitud de los
profesionales debe ser atenta, creer en su relato, aceptar las decisiones y
dudas así como respetar sus silencios y reservas. En cada caso las necesidades
pueden ser diferentes, por lo tanto, los integrantes del Equipo de Salud podrán
responder a la demanda o deberán derivar para apoyar a la consultante,
fortalecerla, evaluar riesgos, orientarla o derivarla a otros servicios. Es muy
importante que la persona se sienta acogida desde que ingresa ya sea al servicio
de urgencia o a otro servicio.
Flujo de
atención
Las mujeres que sufrieron violaciones
podrán acceder al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a
través de sus efectores (Hospitales y Centros de
Salud).
Dicho acceso podrá ser por los
consultorios externos de los diferentes servicios en los horarios habituales de
atención (Ginecología, Salud Mental, Clínica, Traumatología, etc.) o a través de
las Unidades de Guardia, durante las 24 horas.
- En caso de que la víctima ingrese por
la guardia general del hospital, la misma seguramente va a ser recibida por el
médico de guardia o en ocasiones por una enfermera. Lo ideal sería que los
mismos al tomar conocimiento de la situación de inmediato pongan en contacto a
la persona con la psicóloga de guardia -si se cuenta con ese profesional- quien
le hará la Contención Inicial si es que la paciente la
necesita.
- En caso de no contar con ese recurso
se procederá a efectuar la derivación adecuada al Servicio de Salud
Mental.
Los servicios asistenciales deberán
diseñar un flujograma de acuerdo a su estructura.
A modo de
sugerencia:
Ø
Si entra por
el servicio de guardia será inmediatamente derivada al tocoginecólogo de guardia
que será el encargado de la aplicación del protocolo con la complementación de
laboratorio e infectología y acompañamiento
psicológico.
Ø
Si entra por
consultorio externo de servicio de ginecología y obstetricia será este equipo,
en lo posible interdisciplinario -médica/o, psicóloga/o, asistente social,
enfermera- quien aplique el protocolo con la complementación de laboratorio e
infectología.
Ø
Si entra por
cualquier otro consultorio externo será derivada al servicio de ginecología y
obstetricia, cuyo equipo interdisciplinario tendrá a su cargo la atención con la
complementación de laboratorio e infectología.
Es importante
que:
Ø
El protocolo
y los insumos necesarios estén disponibles en todos los servicios que puedan
atender a personas que sufrieron violaciones.
Ø
Que se
destine un espacio físico adecuado para preservar la
privacidad.
Ø
Se registren
cuidadosamente los datos a fin de disponer de una información que permita
seguimiento y evaluaciones y eventualmente estudios
comparativos.
Ø
Que quien
atienda a una víctima de violación le informe acerca de la posibilidad de una
derivación a un equipo especializado, dentro de la misma institución, si lo
hubiera, o de otra institución y le informe de sus derechos
legales.
Ø
En los casos
en que la persona no hizo denuncia, se le informe que la atención médica que va
a recibir no está relacionada con la conservación de las
pruebas.
Ø
Se le informe
a la víctima de los procedimientos médicos que serán aplicados y se le solicite
el consentimiento informado en los casos en que se
requiera.
Ø
En el caso
que la víctima sea una mujer y se niegue a ser atendida por un profesional
varón, se facilite la atención por parte de una profesional
mujer.
Examen
médico
El examen médico debe identificar todas
las lesiones, signos clínicos y evaluar sobre posibles derivaciones. Debe
realizarse el examen ginecológico (genitales internos y externos), y tomar las
muestras para laboratorio para diagnosticar posibles ETS y VIH
–SIDA.
Recoger material para examen
microscópico directo y para cultivos de contenido vaginal, endocervical, región
anorrectal y eventualmente faríngeo.
Efectuar frotis, conservar material en
tubos estériles secos, con solución fisiológica y en medios de transporte
apropiado para aerobios, anaerobios chlamydia, etc., si se dispusiera de
ellos.
Tomar muestras de sangre para serología
de sífilis, HIV, hepatitis B y chlamydia
trachomatis.
Puede ser de utilidad conservar una
muestra de sangre en el freezer para eventuales pruebas
futuras.
Laboratorio
• Neisseria gonorrea: puede detectarse
en endocervix, en recto y faringe. Se requiere un segundo cultivo confirmatorio
ante uno primero positivo.
• Chlamydia Trachomatis: Es la ETS
hallada con más frecuencia en las VAS. Se la encuentra en el conducto
endocervical.
• Tricomonas vaginalis: Se las encuentra
en el contenido vaginal.
• Treponema Pallium: Se realizará
microscopía directa en campo oscuro de la lesión primaria (sí la hubiera). Fta.
Abs a los 7 días, VDRL a la 6ª semana. Es de importancia realizar una prueba de
laboratorio precoz para el diagnóstico de una infección previa a la
agresión.
• HPV : Es de incubación prolongada, 3 a
6 meses y, en ocasiones, años. El diagnóstico por lo tanto si es precoz no
deberá ser relacionado con la agresión.
• Herpes Simple: La variedad HSV1 se
asocia a niños, la variedad HSV2 se relaciona con transmisión sexual en adultos.
Los estudios diagnósticos para esta patología son de difícil implementación, por
lo que queda a juicio de cada profesional su
realización.
• Hepatitis B: Es una ETS 100 veces más
contagiosa que el HIV. Claramente relacionada con la transmisión sexual.
Solicitar Anticore IgG y antígeno de superficie al inicio, 3 y 6
meses.
• Hepatitis C: Solicitar H. C. B. Al
inicio 3 y 6 meses.
• HIV (Previa autorización de la
paciente): Solicitar ELISA en la primera consulta y a la semana 3, luego, a los
3 y 6 meses. El test de ELISA, es una técnica de rastreo, que tiene alta
sensibilidad pero baja especificidad. Por lo tanto, se pueden presentar falsos
positivos. En caso de ser positiva la primera muestra, se debe repetir, y ante
un nuevo positivo realizar Western Blot. NUNCA ENTREGAR UN ELISA POSITIVO,
SIEMPRE RECONFIRMAR ANTES.
• Solicitar hemograma y
hepatograma.
• Detección y prevención de embarazo:
una de las muestras de sangre se destinará a dosar Subunidad beta de HCG, a fin
de conocer si la mujer estaba o no embarazada antes del ataque
sexual.
Tratamiento
1.
Inmediato: Anticoncepción de Emergencia (AE).
La A.E. es un método que previene el
embarazo después de un acto sexual sin protección. Se han postulado varios
mecanismos de acción. Depende de la fase del ciclo en que se use la
anticoncepción de emergencia: inhibición de la ovulación, alteración del moco
cervical, alteración del transporte de gametos, inhibición de la fecundación, y
alteración de la función lútea. No hay evidencia científica de que se inhiba la
implantación; los preparados usados no son efectivos si ya ha ocurrido la
implantación. Por lo tanto, no son abortivos.
La medicación utilizada está compuesta
por los mismos ingredientes hormonales que se encuentran en los anticonceptivos
orales, pero en dosis más elevadas. Existen dos tipos de
AE:
- Las píldoras de progestina pura:
es el método más efectivo y tiene menos efectos secundarios. Se administran
dos dosis de 750 ug de Levonorgestrel (LNG) separadas por 12 horas, una pastilla
cada vez.
- Las píldoras combinadas: este
método, descripto por Yuspe consiste en la toma de 2 comprimidos de
Levonorgestrel 0,25 mg + etinilestradiol 0,05 mg juntas, repitiendo la ingesta a
las 12 hs.
Con respecto a la eficacia, la misma es
muy alta (alrededor del 95 %) si las píldoras se ingieren durante las primeras
72 hs. posteriores al acto, luego de transcurrido ese tiempo la eficacia
disminuye en forma importante.
A nivel comercial existen productos
estandarizados en sus dosis o pueden utilizarse los A. C. O. de uso habitual
ingiriendo un número mayor de comprimidos hasta alcanzar la dosis equivalente a
los anteriores.
2. Tratamiento de las
lesiones.
3. Suero hiperinmune y vacuna
antitetánica. En caso de no tener la vacunación
actualizada.
4. Vacuna antihepatitis B. Si no tiene
previamente la vacunación completa con controles de
anticuerpos.
5. Tratamiento de ETS que puedan ser
diagnosticadas en el momento.
6. Tratamiento profiláctico de ETS: la
oportunidad y el tipo de profilaxis de ETS no cuenta con consenso unánime. Es
aconsejable no realizar profilaxis rutinaria, sino evaluar individualmente la
indicación. No genera conflictos la prevención de gonococcia, clamidiosis y
Trichomoniasis.
Un esquema posible para prevenir todas
ellas puede ser:
Ceftriaxona 250 mg IM o ciprofloxacina
500 mg, +azitromicina 1 gr V. O. + metronidazol 2 gr monodosis V.
O.
Tratamiento
anti-retroviral:
Debido a la toxicidad de los mismos, se
deberá proveer tratamiento sólo para 48 - 72 hs., lapso máximo en el que deberá
ser evaluada por un Médico Infectólogo, que decidirá la conducta final a seguir,
según Normas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), versión
2002.
Régimen básico: AZT 600 mg/día + 3 tc
150 mg c/12 hs.
Régimen ampliado: Reg. Básico +
indinavir 800 mgr c/ 8 hs. o nelfinavir Mgr c/ 8 hs. En lo posible comenzando
dentro de las 2 hs. de la exposición.
Seguimiento:
•
Psicoterapéutico.
• Médico: Control de heridas, control
tocoginecológico periódico.
• Laboratorio: Repetición de exudados y
examen de sangre para controles. A los 7 días Fta abs., 6 semanas VDRL
cuantitativa. 0,3,6 semanas control de HIV (con autorización previa de la
paciente).
• Interconsulta con
infectología.
• Social.
El Nuevo Marco
Legal
En abril de 1999 se sancionó la Ley N°
25.087 que modificó el Capítulo del Código Penal concerniente a los delitos
sexuales, entre los que se incluyen las violaciones y abusos
sexuales.
Un cambio relevante es la modificación
del nombre de la Ley. Antes se hablaba de "delitos contra la honestidad" y en la
actualidad se denominan delitos contra la integridad sexual de las personas.
Esto refleja mejor la experiencia de las mujeres ya que reconoce que las
violaciones constituyen una afrenta a la integridad y a la dignidad, y no al
honor -de la propia mujer o de algún varón cercano- al que refería la palabra
"honestidad".
También es importante la mayor amplitud
que se da a los conceptos. La nueva Ley distingue:
• la violación: penetración por
cualquier vía; es decir, no sólo la vaginal sino también la anal y el sexo
oral.
• el abuso sexual calificado: prácticas
que, aunque no sean de penetración, son gravemente ultrajantes para la víctima,
como la penetración con objetos, la obligación de masturbarse o masturbar al
agresor y otros actos sádicos.
• el abuso sexual: incluye actos más
"leves", como toqueteos o contacto con los
genitales.
Dentro de los cambios, es preciso
aclarar que ha desaparecido la denominación "abuso deshonesto". Asimismo, la
nueva Ley desplaza la idea anterior de "no haber podido ejercer suficiente
resistencia" hacia la idea más cercana a las situaciones reales de agresiones
sexuales, de no haber podido consentir libremente. Esto refleja mejor la
realidad de muchas violaciones o abusos donde no necesariamente hay fuerza
física, que deja marcas, sino donde existe un clima intimidatorio, abuso de
poder o de confianza.
Tanto antes como después de la reforma,
se entiende que pueden ser denunciados agresores desconocidos, conocidos,
allegados o familiares. La Ley es más severa, en cuanto a penas, cuando existe
relación de parentesco.
Y si bien la nueva normativa no menciona
de modo expreso la violación marital, esta situación podría estar contemplada
cuando se refiere a violaciones o abusos sexuales en el marco de las "relaciones
de dependencia, de autoridad o de poder".
La denuncia
Por tratarse de delitos de instancia
privada, cuando la víctima es mayor de 18 años, solamente ella puede
denunciar.
Cuando se trata de niñas/os y
adolescentes menores de 18 años podrán denunciar en primer lugar los adultos
responsables (padres, tutores, guardadores). En caso de que existan indicios o
sospechas de que la niña/o haya sido abusada/o por personas encargadas de su
cuidado, los profesionales de salud están obligados a denunciar para asegurar su
integridad.
El Fiscal podrá actuar de oficio –es
decir, por su propia iniciativa– cuando los intereses de la niña o niño sean
opuestos o incompatibles con los de sus padres o tutores, ya que se entiende que
niñas y niños están en una situación de mayor vulnerabilidad y sus derechos son
prioritarios.
Cuando la víctima es adulta pero no
tiene capacidad de discernimiento se debe actuar como en los casos de
menores.
La Ley no dice que la denuncia debe ser
realizada en forma inmediata. En sentido contrario a lo que se piensa, los
plazos legales para presentar una denuncia son amplios. El tiempo depende de la
gravedad del delito. Por ejemplo: en casos de violación el plazo legal es de 12
años y en casos de abusos sexuales, es de 4 años.
Sin embargo, cuanto menos se demore en
realizarla más credibilidad tendrá la denunciante. El problema está en que esa
urgencia se contradice con el tiempo necesario -diferente en cada mujer- para
reflexionar y decidir qué hacer.
Muchas mujeres necesitan compartir con
familiares, amigas/os o profesionales lo sucedido antes de tomar decisiones.
Este proceso demanda tiempo. Por otra parte, la urgencia tiene que ver con la
conveniencia de ser revisada de inmediato por el médico forense (o legista),
para que éste pueda encontrar las llamadas "pruebas del
delito".
Las denuncias de delitos sexuales pueden
ser realizadas ante autoridades policiales –es decir, en la Comisaría más
próxima– o también ante autoridad judicial: en los Juzgados Penales o
Fiscalías.
Si se hace ante la Policía es necesario
exigir que se realice la revisación médica (por parte del médico legista) en
forma inmediata.
Tanto las Comisarías como los Juzgados
Penales atienden los días hábiles, los días feriados y los fines de semana,
aunque en el caso de los Juzgados Penales debe tenerse en cuenta que en los días
feriados y fines de semana sólo atienden los que están de
turno.
En días hábiles hay que dirigirse a la
Oficina de Denuncias y Sorteos, donde quien denuncia deberá llenar un formulario
con los datos personales. De inmediato, se le designará, por sorteo, el Juzgado
de Instrucción que se hará cargo de la investigación. Esto se efectúa en el día.
Para acudir a hacer la denuncia no se necesita patrocinio de abogado/a. El paso
siguiente es acudir al Juzgado asignado por sorteo y pedir que se le tome
declaración y se practique la revisación de los médicos forenses. Es importante
exigir que esto se realice el mismo día.
Siempre que sea posible, se recomienda
realizar directamente la denuncia judicial -es decir, en los Juzgados- y no en
una Comisaría; ya que de esa manera se evita repetir las declaraciones y la
revisación médico-legal.